Einverständniserklärung und Dokumentation der Aufklärung zur Durchführung einer genetischen Untersuchung

3 · Anlass und geplante Untersuchung

Bei nicht einwilligungsfähigen Personen wurde die Zulässigkeit nach GenDG geprüft.

4 · Aufklärung / ggf. genetische Beratung

Ich bestätige, dass ich vor meiner Einwilligung verständlich und ausreichend durch die verantwortliche ärztliche Person aufgeklärt wurde. Die Aufklärung umfasste Zweck, Art, Umfang, Grenzen, Aussagekraft und mögliche Unsicherheiten der Untersuchung sowie mögliche medizinische, psychische und familiäre Bedeutung der Ergebnisse.

Mir wurden insbesondere mögliche Konsequenzen für Diagnostik, Therapie, Vorsorge und Familienplanung, die Bedeutung für Angehörige, mögliche medizinisch relevante Zufallsbefunde, mein Recht auf Nichtwissen, mein Recht zur Ablehnung der Untersuchung sowie die Widerrufsmöglichkeit erläutert.

Ich wurde über Verarbeitung, Speicherung, Weitergabe und Aufbewahrung von Daten, Befunden und Untersuchungsmaterial informiert. Eine genetische Beratung wurde mir, soweit gesetzlich erforderlich oder von mir gewünscht, angeboten bzw. durchgeführt. Bei prädiktiven oder vorgeburtlichen genetischen Untersuchungen wurde eine genetische Beratung nach den gesetzlichen Vorgaben angeboten bzw. durchgeführt.

Ich hatte Gelegenheit, Fragen zu stellen. Meine Fragen wurden beantwortet.

5 · Einwilligung in die Untersuchung

Ich willige ein, dass das oben genannte Untersuchungsmaterial entnommen bzw. verwendet und die oben bezeichnete genetische Untersuchung durchgeführt wird. Mir ist bekannt, dass genetische Ergebnisse auch für Blutsverwandte medizinisch relevant sein können.

6 · Zufallsbefunde und Befundmitteilung

Im Rahmen der beauftragten genetischen Untersuchung können in seltenen Fällen medizinisch relevante Zufallsbefunde auftreten, nach denen nicht gezielt gesucht wurde. Diese Befunde stehen nicht unmittelbar mit der ursprünglichen Fragestellung in Zusammenhang, können aber eine Bedeutung für mich oder meine Familie haben. Das Recht auf Nichtwissen wurde mir erläutert.

8 · Weitere Einwilligungen

9 · Widerruf, Datenschutz und Hinweise nach GenDG

Widerruf: Ich kann diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Der Widerruf kann gerichtet werden an: Congenics GmbH, Caprivistr. 30, 49076 Osnabrück, info@congenics.de. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung bleibt unberührt.

Datenschutz: Die datenschutzrechtlichen Informationen gemäß Art. 13 DSGVO, einschließlich Informationen zur sicheren elektronischen Befundübermittlung, wurden mir zur Verfügung gestellt bzw. sind unter www.congenics.de/datenschutz abrufbar.

Hinweis nach § 18 GenDG: Ich bin grundsätzlich nicht verpflichtet, Ergebnisse genetischer Untersuchungen gegenüber Versicherungen offenzulegen. Versicherer dürfen grundsätzlich keine genetische Untersuchung oder Mitteilung vorhandener Ergebnisse verlangen. Ausnahmen können bei neu abzuschließenden Lebens-, Berufsunfähigkeits-, Erwerbsunfähigkeits- oder Pflegerentenversicherungen mit besonders hoher Versicherungssumme oder Rentenleistung bestehen.

10 · Erklärung und Unterschriften

Patient/in bzw. gesetzliche Vertretung: Ich habe die Informationen gelesen und verstanden. Ich wurde ausreichend aufgeklärt, hatte Gelegenheit zu Fragen und ausreichend Bedenkzeit. Ich willige entsprechend den oben gemachten Angaben ein.

Aufklärende Ärztin / Aufklärender Arzt: Ich bestätige, dass ich die Patientin / den Patienten bzw. die gesetzliche Vertretung über Zweck, Art, Umfang, Aussagekraft, Grenzen und mögliche Konsequenzen der genetischen Untersuchung aufgeklärt habe, insbesondere über Nichtwissen, Widerruf, Angehörigenbezug, medizinisch relevante Zufallsbefunde, Verarbeitung und Aufbewahrung von Daten und Material sowie die sichere elektronische Befundübermittlung.